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關于長春市寬城區國華裝卸隊“6.2”機械傷害事故的調查報告
狠狠狠的在啪线香蕉安全生产监督管理局网站    发布时间:2019-11-25   作者:  

2019年6月2日,长春市宽城区国华装卸队在租用的吉林沱牌农产品开发有限公司钢罐内装运粉煤灰过程中, 发生一起生产安全事故,造成在罐体内作业的一名工人死亡,直接经济损失75万元。

依據《安全生産法》和《生産安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定,狠狠狠的在啪线香蕉人民政府授權市應急局爲組長單位,由市監委、市公安局、市總工會和吉林經濟技術開發區管委會等有關部門單位人員成立了寬城區國華裝卸隊“6.2”機械傷害事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過勘查事故現場、調查詢問當事人、查閱有關文件資料、函詢相關部門和走訪了解類似作業單位管理情況等,查明了該事故發生的經過、原因、人員傷亡和經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了事故防範和整改措施。現將有關情況報告如下:

一、事故相關單位情況及合同情況

(一)吉林沱牌農産品開發有限公司,法人代表:覃兵,注冊資本貳佰貳拾柒萬元,營業許可期限:1999年6月21日至2024年2月12日。經營範圍:酒精、蛋白飼料、二氧化碳制造、糧食收購(上述項目按前置審批規定的期限經營);生物工程技術開發;信息咨詢服務(不含中介服務);自營進出口業務(按資格證書實施經營)。該企業長期停産,由總經理初曉明負責對設備、設施日常看護管理。

2018年5月经初晓明同意,将吉林沱牌农产品开发有限公司院内4个闲置的常压储罐租赁给自然人庚长飞储存粉煤灰,年租金5万元。鉴于企业处于停产状态,双方约定粉煤灰储运的安全管理工作庚长飞负责。 (二)自然人庚长飞,性别:男,年龄:43岁,家庭住址:狠狠狠的在啪线香蕉丰满区日升路紫光绅苑2号楼1-7-26号,身份证号码:220222197608224216。自然人程士彬,性别:男,年龄:50岁,家庭住址:蛟河市天北镇机关委一组,身份证号码:220281196703243015。庚长飞与程士彬二人合伙出资,各占50%比例,由庚长飞出面签订协议租赁吉林沱牌农产品开发有限公司四个闲置常压储罐用于存储粉煤灰。由程士彬出面同长春市宽城区国华装卸队签订协议负责粉煤灰装运。

(三)寬城區國華裝卸隊,成立于2017年9月26日,經營者:于國華,經營形式:個體經營。經長春市工商行政管理局寬城分局批准人工裝卸服務。2018年9月與自然人程士彬簽訂了大罐改造和粉煤灰裝卸勞務合同,負責四個罐體的改造和粉煤灰的出入庫裝卸。

二、事故發生的經過和和事故報告事故救援情況

(一)事故發生部位情況

吉林沱牌農産品開發有限公司所有的4個儲罐爲常壓鋼板儲罐分別爲:1#、2#、3#、4#罐,規格相同,均爲圓柱體圓弧頂罐,罐體內直徑36m,圓柱體高17m,圓弧頂高5m,容積1.7萬立方米,原設計爲用于儲存酒精。自然人庚長飛租賃後,將罐體進行了改造,在底部四個方向上設置了出料口,頂部設置了除塵設備,每個儲罐儲存粉煤灰約1.8萬噸。正常工作狀態是從罐外出料口由電動絞龍直接將粉煤灰裝入運輸罐車,當遇到粉煤灰板結,絞龍口不出料情況,由工人進入罐內進行處理。事故發生在2#罐。

(二)事故發生經過及應急救援情況

2019年6月2日4时许,宽城区国华装卸队在吉林沱牌农产品开发有限公司院内运装2#酒精罐内粉煤灰作业过程中, 工人宋云凤和王宝华在罐内向罐底部放粉煤灰,工人黄九兴在罐外绞龙口装粉煤灰,黄九兴发现绞龙口不出粉煤灰了,上到罐顶进入罐内通知罐内的王宝华绞龙不出灰,王宝华说一直在放灰,不可能不出灰,这时发现找不到宋云凤了。二人随即找到在宿舍休息的班长张金龙一同到罐内寻找并喊宋云凤没有找到,看到一个安全带放在罐内粉煤灰上,猜测宋云凤是不是掉里面了。张金龙给宽城区国华装卸队的经营者于国华打电话告知工人宋云凤不见了。于国华上午8点多从长春到达现场,发现绞龙空转,怀疑人可能掉到罐底了,然后组织在场人员向下进行清灰寻找,后发现粉煤灰堆积比较高有危险,在中午左右找人用气焊在绞龙口上方割开了一个60CM×60CM的开口,由于国华带领张金龙和王宝华进入罐里底部向外清理粉煤灰,大约下午18时左右,于国华在罐里底部粉煤灰中发现宋云凤的一只手,而后把宋云凤从粉煤灰中挖出,放到罐内靠罐口一侧,张金龙立即拨打120急救电话,120急救车到达现场后确定宋云凤已死亡。随后张金龙拨打110电话向公安部门报告。公安部门到达现场确认后,将尸体送往尸检中心并对张金龙进行了问询并做了笔录,同时向吉林经开区进行了报告。吉林经济技术开发区管委会分管领导到现场指导救援并安排部署善后处理工作,吉林经济技术开发区安监局也一同到达现场。

22时30分,香蕉www.5.app网页在线接到吉林经济技术开发区安监局报告,6月2日20时39分,吉林沱牌农产品开发有限公司院内发生一起粉煤灰坍塌掩埋事故,死亡一人。6月3日,事故调查组展开事故调查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

此次事故造成1人死亡,直接經濟損失75萬元,系死者死亡賠償金。死者宋雲鳳,男,53歲,裝卸工,家庭住址:吉林省伊通滿族自治縣福甯街道小營城子村三組,身份證號:220323196612176016。

四、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

工人宋雲鳳在罐內作業過程中,違反操作要求,未系安全繩和安全帶(調查組在現場勘查過程中發現安全帶放在罐內粉煤灰表面),在向下部清理粉煤灰過程中,隨罐內粉煤灰滑落到罐底部絞龍位置,被絞龍絞斷右腿後失血過多造成死亡。

(二)間接原因

1、寬城區國華裝卸隊未制定安全生産管理制度和安全操作規程。

2、寬城區國華裝卸隊未按規定對作業人員進行安全教育培訓。未按照《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》(AQ2047-2012)4.3,進行清庫操作、安全防護、緊急救援等安全教育培訓和考試。

3、寬城區國華裝卸隊未落實《受限空間作業規範》(GB-30871)7(a)“在受限空間外應設有專人監護”和《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》(AQ2047-2012)6.5.1“庫內清庫人員少于或等于2人時,每一名清庫人員須配有2名庫頂監護人員”規定。

4、吉林沱牌農産品開發有限公司未對出租設備進行生産安全統一管理。

(三)事故責任認定

經事故調查組調查認定,長春市寬城區國華裝卸隊“6.2”事故是一起一般生産安全責任事故,事故性質是機械傷害。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)宋雲鳳,長春市寬城區國華裝卸隊臨時雇工。安全意識淡薄,自我保護意識差,沒有紮安全帶和安全繩,進入受限空間作業,導致滑落後被絞龍絞斷右腿失血過多造成死亡,對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡,免予追究責任。

(二)寬城區國華裝卸隊經營者于國華未制定安全生産管理制度和操作規程,未組織開展安全教育培訓,未按GB-30871受限空間作業規範7(a)“在受限空間外應設有專人監護”和《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》(AQ2047-2012)6.5.1之規定,落實監護要求,建議移交司法機關追究其刑事責任。

(三)吉林沱牌农产品开发有限公司未对出租设备进行生产安全统一管理,建议香蕉www.5.app网页在线依据《安全生产法》第一百条,对吉林沱牌农产品开发有限公司处以行政罚款。

(四)初晓明,吉林沱牌农产品开发有限公司总经理。未对出租设备进行生产安全统一管理,建议香蕉www.5.app网页在线依据《安全生产法》第一百条,对吉林沱牌农产品开发有限公司总经理初晓明个人处以行政罚款。

(五)建議責成吉林經濟技術開發區安監局對庚長飛、程士彬進行安全警示約談,加強安全管理監督。

六、事故防範和整改措施建議

(一)寬城區國華裝卸隊要加強自身安全管理整改。要深刻吸取事故教訓,建立並落實安全生産管理和安全操作規程等制度。

(二)寬城區國華裝卸隊要加強安全教育培訓,按照規定組織開展安全教育培訓,特別是開展清庫作業和有限空間作業安全教育培訓,按照要求落實監護人員,並嚴格實施審批管理,強化現場作業安全。

(三)建議加強儲罐設備技術改造,采用機械化清庫裝置,減少工人進罐作業時間和頻次,提高本質安全水平。

(四)吉林沱牌農産品開發有限公司要對出租的儲罐安全進行統一協調管理。

(五)吉林經濟技術開發區要加強對事發企業隱患整改監督,做到安全生産。

 

 

                                                                        事故调查组

                                                                       2019年7月9日