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關于吉林佰成氣體有限公司“10.15”物體打擊一般事故的調查報告
狠狠狠的在啪线香蕉安全生产监督管理局网站    发布時间:2020-01-03   作者:  

關于吉林佰成氣體有限公司

“10.15”物體打擊一般事故的調查報告

 

     20191015830分許,吉林佰成氣體有限公司給中新食品區妙可藍多(吉林)乳制品科技有限公司運輸液態二氧化碳杜瓦罐卸車過程中,發生一起生産安全事故,造成一人死亡。

     依据《安全生产法》和《生产安全事箷rǜ婧偷鞑榇硖趵罚ü裨毫畹493號)的規定,狠狠狠的在啪线香蕉人民政府授權市應急局爲組長單位,由市紀委監委、市公安局、市交通局、市總工會和中新食品區管委會等有關部門單位人員成立了吉林佰成氣體有限公司10.15”事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展事故調查工作。

    事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過勘查事故現場、調查詢問當事人、查閱有關文件資料等,查明了該事故發生的經過、原因、人員傷亡和經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了事故防範和整改措施。現將有關情況報告如下:

    一、事故相關單位情況及合同情況

    (一)吉林佰成氣體有限公司統一社會信用代碼:91220294786835906K,法定代表人:陈俊良,注册讜r荆郝角蛟經營範圍:食品級二氧化碳制造;道路普通貨物運輸;危險貨物運輸(21項);危險貨物運輸(22項)(道路運輸經營許可證有效期至20200929日);壓力容器經銷;場地租賃;槽車租賃;管道清洗服務(依法須經批准的項目,經相關部門批准後方可開展經營活動),住所:狠狠狠的在啪线香蕉吉林經濟技術開發區九站街三號道。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

    (二)妙可藍多(吉林)乳品科技有限公司統一社會信用代碼:91220221MA148HC921,法定代表人:张丽红,注册讜r荆何榍蛟段В喝橹破贰⒁稀⒚娣邸⒐阮愔破贰⒐烫逡稀⒃ぐ笆称返生产、加工、销售及进出口;食用油、油脂制品、调味品、肉制品、饼干、冷冻饮品的生产、加工、销售及进出口;奶牛饲养(依法須經批准的項目,經相關部門批准後方可開展經營活動),住所:永吉縣岔路河鎮吉林(中國-新加坡)食品區創業園A棟。

    (三)王志,从事道路普通货物运输。车辆型号福田牌BJ1043V9JEA-J7白色輕型貨車,車牌號:吉B151AC。經向省市場監督管理局查詢,無工商注冊。

    (四)合同签订情况。1.2019年10月9日,甲方(采购方):妙可藍多(吉林)乳品科技有限公司与乙方(供应商):吉林佰成氣體有限公司签订采购合同,合同編號:MKLDJL-BC-2019293003,合同規定:由吉林佰成氣體有限公司向妙可藍多(吉林)乳品科技有限公司供应食品级液态二氧化碳,供应周期:20191010日至20201231日,具体采购時间、数量、价格以甲方每次向乙方发送的订单为准。吉林佰成氣體有限公司负责运输并装卸到妙可藍多(吉林)乳品科技有限公司指定地点。2.王志与吉林佰成氣體有限公司口头约定承揽液态二氧化碳杜瓦罐运输及装卸业务。

二、事故發生的經過善後處理

   (一)事故发生经过。

    20191014日,吉林佰成氣體有限公司总经理赵悦伊安排公司生产部经理韩帅找一辆运输车辆,1015日把兩個液態二氧化碳杜瓦罐(每瓶重349公斤)送到妙可藍多(吉林)乳品科技有限公司。

    杜瓦罐:净高178cm,容量210升,淨重152kg;放置在長64cm、寬64cm、高152cm3cm×3cm角鋼焊制的鐵架內(重約19公斤),鐵架子下邊四角裝有4個直徑10cm的輪子,其中兩個爲固定輪,兩個爲萬向輪,鐵架底面距地面14cm,杜瓦罐及其自帶鐵架總高192cm,液態二氧化碳197公斤,總重量368公斤。

韩帅打电话给王志,口头约定由王志负责运输并卸货到妙可藍多(吉林)乳品科技有限公司指定位置,运输费用总计300元。韓帥告訴王志如果他自己不能完成裝卸,可以給韓帥打電話幫助協調。20191015日早630分左右,韓帥接到王志的電話,獲悉兩瓶液態二氧化碳杜瓦罐已經裝完車,安排公司工作人員把液態二氧化碳化驗單交給王志後,王志駕駛B151AC獨自前往妙可藍多(吉林)乳品科技有限公司。

1015815分左右王志開車到達妙可藍多(吉林)乳品科技有限公司库房北门处,将盖在两个液态二氧化碳杜瓦罐上的苫布解开,打开车厢后边三面围板后将车倒到卸货平台,卸货平台外侧地面略有坡度,车尾部呈略高状态。库管员谢明宇启动卸货处的升降平台与货车尾部车厢搭接,之后谢明宇返回库房内。卸货平台:长195cm、寬200cm、高116cm,前段可自由搭接處長40cm,爲1.2cm鋼板制作,前端鋼板厚0.7cm

搭接後,王志又上到車廂獨自一人解開綁著兩個液態二氧化碳杜瓦罐的繩子。王志兩手分別抓著杜瓦罐鐵架子兩側直立角鐵中間偏上部位,面朝瓶體,背對卸貨口,屈膝從車廂前部將杜瓦罐向後倒著拉到搭接處,此處有一個坡度約26.8°(貨車車廂高98cm,卸貨平台高116cm,搭接后形成坡长40cm,高度差18cm的坡度)。因车厢呈尾部略高,且搭接处0.7cm厚钢板对铁架两个前进方向的万向轮产生阻力,再加上有26.8°坡度形成阻力,在此过程中因装有杜瓦罐的铁架受王志拉力作用,重心失衡,铁架子向王志一侧倾斜后,导致底部两个万向轮向反方向运动,过程中(监控录像显示時间为1秒内)瓶体上部砸中王志头部,将王志砸倒在地面上。

    (二)事故抢险救援工作。

     谢明宇从库房出来在走廊发现王志被砸倒在地面上后,立即跑到王志身边喊他,王志没有应答。谢明宇立即打120电话,120急救车来到现场后,确认王志死亡。随后,妙可藍多(吉林)乳品科技有限公司人员拨打110电话,永吉县公安局出警进行现场勘查询问。

    三、事故原因、性质及损失

    (一)直接原因。

王志在裝卸液態二氧化碳杜瓦罐(加上架子總重368公斤)過程中,對貨物裝卸安全風險缺少辨識,一人面向貨物並後退拉拽,貨物傾倒,杜瓦罐瓶體上部砸中王志頭部,造成其死亡。

    (二)间接原因。

    1吉林佰成氣體有限公司违反《危险化学品安全管理条例》(国务院令第645號)第四十六條,通過道路運輸伊香蕉线免费品的,托運人應當委托依法取得危險貨物道路運輸許可的企業承運。將兩個裝有液態二氧化碳杜瓦罐(每個淨重197公斤)口頭約定委托給無伊香蕉线免费品運輸資質的王志進行運輸。

    2. 王志违反《危险化学品安全管理条例》(国务院令第645號)第四十三条第一款,从事危险化学品道路运输、水路运输的,应当分别依照有关道路运输、水路运输的法律、行政法规的规定,取得危险货物道路运输许可、危险货物水路运输许可,并向工商行政部门办理登记手续。口头约定为吉林佰成氣體有限公司承揽运输两个装有液态二氧化碳杜瓦罐(每个净重197公斤)。

    3.王志在危险货物装卸过程中一人作業,違反伊香蕉线免费品安全管理條例》(國務院令第645號)第四十四條第二款,伊香蕉线免费品的裝卸作業應當遵守安全作業標准、規程和制度,並在裝卸管理人員的現場指揮或者監控下進行。

    (三)事故伤亡情况。

    该事故造成1人死亡。死者王志,性別:男,年齡:62歲,家庭住址:吉林省狠狠狠的在啪线香蕉昌邑區九站街道寇家村七組,身份證號碼:220211195703131511

    (四)事故性质。

    经事故調查組调查认定,吉林佰成氣體有限公司10.15”事故是一起一般生产安全责任事故,事故類别是物体打击。

    四、责任认定和处理建议

    (一)吉林佰成氣體有限公司。该公司未严格执行安全生产相关法律、法规规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定。建议市应急管理局对吉林佰成氣體有限公司給予行政處罰。

    (二)赵悦伊,吉林佰成氣體有限公司总经理。未能及時检查发现委托承运危险化学品业务违反《危险化学品安全管理条例》(国务院令第645號)并及時消除这一生産安全事故隱患。依據《中華人民共和國安全生産法》第九十二條第一項之規定,建議市應急管理局對趙悅伊處以行政罰款。

    (三)王志,从事道路普通货物运输。違規承攬伊香蕉线免费品運輸業務且對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免予追究責任。

    (四)聂文辉,中新食品区应急管理和生态环境局局长。接到事箷rǜ婧罂沽说鞑楹耸担窗磿r限要求向上级部门进行报告。建议中新食品区管委会对其进行批评教育。

    五、事故防範和整改措施建議

    (一)吉林佰成氣體有限公司要深刻吸取事故教訓,加強《伊香蕉线免费品安全管理條例》等法律法規学习并贯彻落实。通过道路运输危险化学品的,应委托有危险化学品运输资质的企业,严禁违法委托承运。

    (二)吉林佰成氣體有限公司要建立健全危险化学品运输车辆、驾驶员以及押运员的核查制度,确保危险化学品运输安全。 

          

事故調查組

201912月12日